生協王子歯科

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文書の申し込み

  • 文書の申し込み方法
    総合受付にご用意してあります「書類預かり伝票」に必要事項を記入していただき、お申し込みください。
  • お申し込み前にご用意いただくもの
    • 診察券
    • 生命保険等の請求には、ほとんどの場合保険会社指定の用紙があります。お手元にない場合は、保険会社にお問い合わせをお願いいたします。
  • 文書のお受け取りおよび料金の支払い
    書類のお受け取りは、通常お申し込みから2週間後になります。それ以上かかる場合はお電話でご連絡いたします。書類をお受け取りの際に、所定の料金をお支払い下さい。

    ※お受け取りの際には、「書類預かり伝票」の患者様控えをもって総合受付へお越しください。

    ※書類のお申し込み、お受け取りは下記の時間にお願い致します。
    平日
      月・木・土 9:00〜16:00     火・水・金 9:00〜20:00
      日曜日・祭日は休診のため、お申し込み、お受け取りはできません。

  • その他
    • 保険契約(病名及び加入)に関して、あらかじめ保険会社にご確認下さい。保険会社とのトラブルに関しては当方では責任を負いかねます。
    • 6カ月以上受け取りがない場合、書類はこちらで処分させていただきますのでご了承ください。
  • 文書料金
    書類の種類 組合員 非組合員 備考
    生命保険診断書(入院証明) 4320 5400

     

    生命保険診断書(通院証明など) 4320 5400

     

    死亡診断書(生命保険会社) 5400 6480

     

    死亡診断書(当院用紙) 4320 5400

     

    どけん共済 1080 1080

     

    難病認定診断書(新規・更新) 3240 4320

     

    厚生年金、国民年金診断書 4320 5400

     

    自立支援診断書 1620 2160

     

    気管支喘息認定診断書 4320 5400

     

    一般診断書(当院用紙) 1620 2160

     

    傷病手当金支給申請書(請求書) 保険適用
    マッサージ同意書
    診療情報提供書(他医療機関への紹介状)
    老人保健施設等入所用診断書 別計算となります
    通所リハビリ指示書
    サービス照会・福祉用具貸与照会    

     

    学校安全会・学童安全会    

     

    休業補償給付支給請求書(様式第8号・16号の2) 負担なし 負担なし

     

    公害医療主治医意見書 役所へ直接郵送致します
    介護保険主治医意見書
    障害者自立支援法主治医意見書
    交通事故診断書(自賠責) 一律料金 6480

     

    同 明細書 一律料金 5400

     

    同 後遺障害診断書 一律料金 5400

     

    身体障害者認定診断書(呼吸器) 4320 5400

     

    おむつ証明書 350 500

     






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 2013/8/16作成
 
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