生協王子歯科

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文書の申し込み

  • 文書の申し込み方法
    総合受付にご用意してあります「書類預かり伝票」に必要事項を記入していただき、お申し込みください。
  • お申し込み前にご用意いただくもの
    • 診察券
    • 生命保険等の請求には、ほとんどの場合保険会社指定の用紙があります。お手元にない場合は、保険会社にお問い合わせをお願いいたします。
  • 文書のお受け取りおよび料金の支払い
    書類のお受け取りは、通常お申し込みから2週間後になります。それ以上かかる場合はお電話でご連絡いたします。書類をお受け取りの際に、所定の料金をお支払いください。

    ※お受け取りの際には、「書類預かり伝票」の患者様控えをもって総合受付へお越しください。

    ※書類のお申し込み、お受け取りは下記の時間にお願いいたします。
    平日
    月・水・木・土 9:00~16:00
    火・金 9:00~19:30
    日曜・祝日など休診日には、お申込み、お受け取りはできません。

  • その他
    • 保険契約(病名及び加入)に関して、あらかじめ保険会社にご確認ください。保険会社とのトラブルに関しては当方では責任を負いかねます。
    • 6カ月以上受け取りがない場合、書類はこちらで処分させていただきますのでご了承ください。
  • 文書料金表
    2019年10月1日 改定
    ※自費料金は消費税込の価格で表示されています
    診断書・証明書・申請書 組合員 一般
    一般診断書 1,650円 2,200円
    死亡診断書(当院用紙) 4,400円 5,500円
    生命保険診断書 4,400円 5,500円
    生命保険用死亡診断書 5,500円 6,600円
    どけん共済 1,100円 1,100円
    難病申請診断書 3,300円 4,400円
    厚生年金、国民年金診断書 4,400円 5,400円
    自立支援診断書 1,650円 2,200円
    気管支喘息主治医診断書 4,400円 5,500円
    交通事故診断書 一律料金 6,600円
    同 明細書 一律料金 5,400円
    同 後遺障害診断書 一律料金 5,400円
    身体障碍者認定診断書 4,400円 5,400円
    おむつ証明書 550円 550円



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 2013/8/16作成
 
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